לא נשמר

מכסת השתתפות מלאה. לא ניתן לשלוח בקשות נוספות

בקשה לסיוע רפואי

הטופס מיועד לתלמידים, בגני ילדים ובבתי ספר,

בעלי צרכים רפואיים ייחודיים שזקוקים לקבלת סיוע לביצוע טיפולים פולשניים או פעולות למניעת מצבים מסכני חיים.

עליכם למלא את הפרטים הנדרשים

ולצרף חוות דעת רפואית עדכנית מרופא מקצועי מטפל

 לפרטים ובירורים: אגף החינוך 03-9061126, 03-9061184

kdamyesodi@shomron.org.il

ruthd@shomron.org.il


אני החתום מטה מגיש בקשה לסיוע רפואי עבור בני/ביתי
שם משפחה ושם פרטי
שם משפחה ושם פרטי
מומלץ לרשום טלפון של שני ההורים
בחר קבצים

%


צלם תמונה צלם תמונה
נא לוודא שתאריך המסמך הרפואי אינו מלפני ינואר 2020
בחר קבצים

%


צלם תמונה צלם תמונה
חתימה ע"י כתיבה בעכבר/מסך מגע
לשלוח הודעה למדווח ?
    לא