אני מצהיר/ה כי הפרטים שמסרתי לעיל הם מלאים ונכונים וידוע לי כי אני צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק בגין השמטה ומסירת פרטים לא נכונים. כמו כן אני מצהיר/ה כי אני מתגורר/ת בפועל ביישוב המזכה, בני משפחתי מדרגה ראשונה (בן/בת זוג, ילדים) מתגוררים עמי ביישוב המזכה, מכלול קשרי המשפחתיים, הכלכליים והחברתיים המנהלים בו. אינני מתגורר/ת ביישוב נוסף. ידוע לי כי נישום המנהל ``מרכז חיים כפול`` איננו זכאי להקלה במס המיועדת לתושב מזכה. ידוע לי כי אם המעביד העניק לי את ההקלה האמורה ורשות המיסים תקבע כי אינני זכאי לה, קביעתה היא המכרעת על כל המשתמע מכך. הריני מאשר שקראתי את ההצהרה ומאשר את תוכנה.