לא נשמר

מכסת השתתפות מלאה. לא ניתן לשלוח בקשות נוספות

בקשה לחידוש הקצאת מקום חניה בלעדי לנכה

 

.   


פרטי הנכה
פרטי הנהג
כתובת מגורים
כתובת מקום עבודה
אני מבקש להקצות לי מקום חניה בלעדי בסמוך ל:
הצהרת הנכה
1. אני מצהיר, כי קראתי את הכללים המפורטים בנספח לטופס הבקשה באשר להקצאת מקומות חניה בלעדיים לנכים, וכי אין לי חנייה פרטית בבעלותי בכתובת המבוקשת (מגורים או עבודה בהתאמה).
2. הנני מצהיר, כי כל המידע המפורט בבקשה ובמסמכים המצורפים לה נכון, ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר אינו אמת, רשאית העירייה לבטל את זכאותי.
3. הנני מתחייב להודיע לממונה על הטיפול בבקשה על כל שינוי במידע הכלול בבקשה ובמסמכים המצורפים לה, אם ימצא שהמידע לא עודכן תוך 30 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל זכאותי.
חתימה ע"י כתיבה בעכבר/מסך מגע
אני הח"מ מאשר בזאת כי יש בבעלותי חניה פרטית הצמודה למקום מגוריי/לביתי. ידוע לי כי עלי לוותר על שימוש בחנייה הפרטית, זאת בעקבות בקשתי להקצות לי חניית נכים בשטח ציבורי.
כמו כן ידוע לי כי החניה הינה ותישאר בבעלותי אך אין לי הזכות להשתמש בה כל עוד חניית הנכים שאושרה לי קיימת. הנני מאשר בזאת על ויתור שימוש בחניה הפרטית המצוינת לעיל.
חתימה ע"י כתיבה בעכבר/מסך מגע
רשימת מסמכים הנדרשים לבקשה.
בחר קבצים

%


צלם תמונה צלם תמונה
בחר קבצים

%


צלם תמונה צלם תמונה
בחר קבצים

%


צלם תמונה צלם תמונה
בחר קבצים

%


צלם תמונה צלם תמונה
בחר קבצים

%


צלם תמונה צלם תמונה
בחר קבצים

%


צלם תמונה צלם תמונה
לשלוח הודעה למדווח ?
    לא