פירוט מקורות הכנסה של כל המתגוררים בדירה בחודשים אוק'-נוב'-דצמ' בשנה הקודמת
נא לסמן תשובה לגבי כל סעיף - האם במהלך התקופה אוק'-נוב'-דצמ' בשנה הקודמת קיבל אחד מבני הבית כספים מהמקורות שלהלן (אם כן, נא לפרט הסכום החודשי ולצרף לטופס אישור מתאים):
הריני מצהיר /ה בזאת כי זוהי דירת מגורי הקבועה, וכי כל הפרטים הרשומים בבקשתי זו הם נכונים, מדויקים ומלאים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנתבקשתי למלא, ואני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי שיחול תוך חודש ימים. ידוע לי כי דווח חלקי ו/או כוזב בבקשתי זו הינה עבירה על החוק, וכי למועצה יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים שמסרתי בבקשתי זו בכל האמצעים העומדים לרשותה בחוק. זהו שמי וזו חתימתי ותכן הצהרה זו אמת.