כנדרש בחוק, אני מצרף תרשים ובו תכנית, המראה את סוג, הצורה, החומרים, המידות של ההשלט שיש בדעתי לבציג או לפרסם, המסגרת שעליה יוצב השלט או המתקן הנושא אותו, עם המפשרט הטכני שלו, צילום המקום שיוצב בו השלט ופרטים נוספים הדרושים לשם כך

אני מתחייב למלא את החלטת המועצה. אם השילוט יותקן שלא לפי היתר או בניגוד לאישור שיינתן, תהיה המועצה ראשאית להסירו ולחייבני בכל ההוצאות הקשורות בהסרה. ידוע לי ש:

1. הרישיון לשלט בתוקף עד 31.12 בכל שנה, ויש לחדשו בכל 1 בינאור.

2. הרישיון למודעה בתוקף עד תום התקופה בעבורה שולמה אגרת הרישיון