1.הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים התבקשתי למלא. ידוע לי גם כי דין הפרטים שמסרתי בבקשה זו כדין תצהיר הנמסר כעדות לבית משפט. כן ידוע לי היטב שלעניין חוק הוראות העונשין תשל``ז – 1977 בדבר עדות שקר, דין הצהרתי זו כדין עדות שנתתי בית המשפט.
. 2.הנני מאשר למחלקה לשירותים חברתיים להעביר מידע על המשפחה למנהל/ת מחלקת החינוך.